11月16日，在陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融專(zhuān)委會(huì)大會(huì)上，空軍軍醫(yī)大學(xué)孫立軍教授作了《軟組織病變冷凍消融臨床與基礎(chǔ)》的報(bào)告，他著重談了局部治療引起“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”這一目前大家關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，講課內(nèi)容豐富精彩，非?？陀^和深入的思考了冷凍消融的免疫反應(yīng)現(xiàn)狀和進(jìn)展，值得大家學(xué)習(xí)討論交流。
軟組織腫瘤發(fā)病率較高，組織學(xué)類(lèi)型復(fù)雜，包括子宮內(nèi)膜異位，血管畸形及硬纖維瘤等良性腫瘤和肉瘤等惡性腫瘤，對(duì)不能手術(shù)或者術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，冷凍消融是一個(gè)很好的選擇。
最近Bodard教授在英國(guó)放射雜志上發(fā)表了《冷凍消融在軟組織腫瘤中的安全有效性》的研究論文，顯示冷凍消融對(duì)多種軟組織腫瘤有非常好的療效。
△比如這個(gè)血管畸形的患者在冷凍消融后腫瘤迅速縮小，孫立軍教授介紹他一個(gè)腳血管畸形的患者一走路就疼，冷凍消融后即刻患者就可以正常走路了。
△這一位腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的患者，冷凍消融后六個(gè)月腫瘤幾乎消失。
冷凍消融滅活腫瘤的基礎(chǔ)研究顯示有五個(gè)方面的機(jī)理在發(fā)生作用，因此要深入理解原理才能很好掌握冷凍消融技術(shù)。
第一作用就是低溫零下40℃會(huì)形成細(xì)胞內(nèi)尖銳冰晶，刺破細(xì)胞膜造成細(xì)胞死亡。
第二個(gè)損傷原因是細(xì)胞脫水，滲透壓改變?cè)斐杉?xì)胞死亡。
第三個(gè)是冷凍啟動(dòng)“細(xì)胞凋亡”，細(xì)胞程序性死亡，就像我們體內(nèi)正常細(xì)胞衰老機(jī)體安靜有序的自我清除。
第四個(gè)是腫瘤冷凍消融后，壞死腫瘤細(xì)胞釋放抗原和炎癥因子誘發(fā)免疫反應(yīng)——甚至產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)，就是冷凍消融原發(fā)腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤也跟著壞死，可以用“隔山打?！眮?lái)比喻。
冷凍可以使小于3mm血管閉塞引起腫瘤缺血壞死，這是冷凍造成腫瘤損傷的第五大原因。
這張圖總結(jié)了冷凍消融損傷腫瘤的五種機(jī)理。對(duì)于低溫冰晶，滲透壓改變，小血管閉塞這些損傷機(jī)理大家都非常熟悉了，目前學(xué)術(shù)界最關(guān)心的熱點(diǎn)就是冷凍引起的免疫反應(yīng)，因?yàn)樵谀壳澳[瘤免疫治療的時(shí)代，許多腫瘤對(duì)免疫治療反應(yīng)不敏感，而冷凍消融從機(jī)理上來(lái)說(shuō)可以刺激和誘發(fā)免疫，產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)，因此成為研究的熱點(diǎn)！
孫教授重點(diǎn)解釋了遠(yuǎn)隔效應(yīng)的起源和原理。50年代放療領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)，有的腫瘤患者原發(fā)灶放療后轉(zhuǎn)移灶也縮小甚至消失，認(rèn)為是放療殺滅原發(fā)腫瘤后誘發(fā)全身免疫反應(yīng)，進(jìn)而消滅了遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移腫瘤——隔山打牛，因此提出了遠(yuǎn)隔效應(yīng)的概念！后來(lái)在冷凍、射頻及納米刀等局部治療中都有報(bào)道，特別是冷凍的研究和報(bào)道最多！
1971年國(guó)外學(xué)者最早報(bào)道一前列腺癌肺轉(zhuǎn)移的患者，在前列腺癌冷凍消融后3個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移灶奇跡般的消失。
2023年文獻(xiàn)報(bào)道一位多發(fā)肝癌患者在靶免治療后六周腫瘤進(jìn)展，給患者做了一個(gè)姑息性消融，結(jié)果患者肝內(nèi)多發(fā)腫瘤或消失或縮小。
這是一個(gè)腎癌骨轉(zhuǎn)移的患者，在免疫治療后腫瘤穩(wěn)定，不再縮小，加上一個(gè)腎冷凍消融后股轉(zhuǎn)移灶明顯縮小。
孫教授復(fù)習(xí)了大量國(guó)內(nèi)外關(guān)于冷凍消融與免疫的相關(guān)文獻(xiàn)。在不同的腫瘤，或相同的腫瘤與不同的免疫治療，甚至相同的免疫治療聯(lián)合冷凍，得出的結(jié)論有很大差距，比如有些是冷凍加強(qiáng)了免疫反應(yīng)，有些研究認(rèn)為冷凍不能增強(qiáng)免疫，甚至抑制免疫。他多年的臨床實(shí)踐中很少見(jiàn)到“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”的發(fā)生，因此他對(duì)冷凍免疫進(jìn)行了深入研究和探討。
真實(shí)世界的研究促使我們冷靜地思考和分析冷凍免疫的問(wèn)題。正反兩方面的研究結(jié)果揭示了腫瘤免疫反應(yīng)的復(fù)雜性。因此，在某些腫瘤、特定條件和方式下，輔以冷凍消融可以增強(qiáng)免疫治療的效果；然而，在某些情況下，冷凍消融并不能提升免疫反應(yīng)。孫教授的講課客觀地分析了冷凍消融免疫研究的現(xiàn)狀，指出該領(lǐng)域仍需進(jìn)一步深入探究，以便更好地發(fā)揮療效并避免無(wú)效治療。
孫教授的講課引起了大家的興趣，在討論環(huán)節(jié)我也表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，首先我非常贊同孫教授的講課內(nèi)容和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神，對(duì)一個(gè)新事物要有熱情但不能夸大，冷凍消融免疫雖然有大量的基礎(chǔ)研究理論，但是在臨床上仍需嚴(yán)格的前瞻性研究來(lái)回答“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”的真實(shí)性和發(fā)生率。
日本一項(xiàng)研究顯示一次性消融范圍太大會(huì)耗竭免疫細(xì)胞引起免疫抑制，但是適量多次反復(fù)的冷凍消融可以明顯增強(qiáng)免疫功能。冷凍消融是一把雙刃劍，既能增加免疫反應(yīng)也能抑制免疫功能，因此要針對(duì)不同的情況下進(jìn)行研究和分析。
國(guó)際著名專(zhuān)家debare發(fā)表了他們10年冷凍消融加免疫治療腫瘤的研究總結(jié)，在免疫治療寡殘留、寡進(jìn)展及寡轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，加用冷凍消融起到了很好的臨床效果；中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院范衛(wèi)君教授團(tuán)隊(duì)在黑色素肝轉(zhuǎn)移患者采用免疫加冷凍治療方案取得了非常好的療效；對(duì)晚期肺癌一線免疫加化療效果如何呢？上海胸科醫(yī)院鐘華教授團(tuán)隊(duì)及廣州醫(yī)科大學(xué)李時(shí)悅周承志教授團(tuán)隊(duì)都已經(jīng)開(kāi)展了臨床研究，未來(lái)一定會(huì)給我們一個(gè)答案。
隔山打?！鋬雒庖叩摹斑h(yuǎn)隔效應(yīng)”存在與否，什么情況下存在目前還有很多未解之謎，就像外星人存在與否一樣，科學(xué)的星辰大海還需要人類(lèi)不斷的去探索。
孫立軍教授是國(guó)內(nèi)著名放射介入專(zhuān)家，也是我大學(xué)的老師，多年來(lái)給予了我事業(yè)上巨大的幫助和支持，感謝孫老師給我們一堂精彩的講課，在此分享給大家，供大家學(xué)習(xí)交流。同時(shí)也感謝陜西省腫瘤醫(yī)院余國(guó)正主委的邀請(qǐng)，讓我回到家鄉(xiāng)學(xué)習(xí)交流并作了《肺結(jié)節(jié)觀察手術(shù)還是消融》的報(bào)告。這次會(huì)議非常成功，來(lái)自陜西各地100多位各專(zhuān)業(yè)特別是各地市級(jí)臨床醫(yī)生參會(huì)，落實(shí)國(guó)家技術(shù)下基層，大病不出縣的政策，為腫瘤消融技術(shù)在陜西的推廣和應(yīng)用做出了巨大貢獻(xiàn)。
