原創(chuàng) 2018-04-20 王嘉康 廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院
昨日，暨南大學(xué)附屬?gòu)?fù)大腫瘤醫(yī)院聯(lián)合“廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)-華南名醫(yī)聯(lián)盟”四名高年資的外科專家，通過(guò)多學(xué)科綜合診療模式，成功為一位晚期腎上腺皮質(zhì)癌術(shù)后腹腔局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者切除了復(fù)發(fā)的腫瘤以及受腫瘤侵犯的左腎、脾臟、胰尾和橫結(jié)腸等組織，手術(shù)過(guò)程順利，目前患者恢復(fù)情況良好。
從前，腫瘤患者若是進(jìn)行外科手術(shù)，往往由某一個(gè)外科專家決定。
近年來(lái)，多學(xué)科、規(guī)范化的綜合治療已成為醫(yī)學(xué)界共識(shí)。尤其在腫瘤治療領(lǐng)域，多學(xué)科聯(lián)合診療模式（MDT）打破了以往單科診斷的“壁壘”，成為了當(dāng)今腫瘤治療的新趨勢(shì)。
以蘇先生為例，他因?yàn)榛加型砥谀I上腺皮質(zhì)癌，曾輾轉(zhuǎn)于不同的城市、醫(yī)院，還曾赴美國(guó)、香港求醫(yī)，但由于治療難度極高，風(fēng)險(xiǎn)極大，多家醫(yī)院都拒絕為其治療。2016年，蘇先生求助于復(fù)大腫瘤醫(yī)院。
據(jù)了解，如此高難度的多臟器聯(lián)合切除手術(shù)在國(guó)內(nèi)并不多見(jiàn)。
多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診決定手術(shù)方案
今年54歲的蘇先生（化名）于2014年被確診患有腎上腺皮質(zhì)癌，先后接受過(guò)兩次切除手術(shù)。兩年前，腫瘤復(fù)發(fā)，CT檢查顯示，左側(cè)腹腔內(nèi)和腎上腺區(qū)膈肌角處有多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。蘇先生經(jīng)人介紹，在暨南大學(xué)附屬?gòu)?fù)大腫瘤醫(yī)院接受了冷凍消融、碘粒子植入等微創(chuàng)介入治療，腹腔轉(zhuǎn)移瘤得到有效控制。
然而今年3月，蘇先生經(jīng)CT和MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤再次復(fù)發(fā)，并且腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤較之前有明顯增大跡象。
考慮到病情不斷進(jìn)展和惡化，將會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)腸梗阻，還可能?chē)?yán)重影響生活質(zhì)量等問(wèn)題，一周前，復(fù)大腫瘤醫(yī)院按照傳統(tǒng)的會(huì)診模式，與“華南名醫(yī)聯(lián)盟”的多位頂級(jí)專家教授一起，進(jìn)行了一次多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。
蘇先生目前病情是否有手術(shù)的可能？若能手術(shù)，該如何做？會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)和難點(diǎn)……討論會(huì)上，來(lái)自中山一院胃腸外科、泌尿外科、肝膽胰脾外科以及中山三院血管外科等多位教授各抒己見(jiàn)，展開(kāi)熱烈討論。
經(jīng)過(guò)專家們的充分評(píng)估，最終給出的指導(dǎo)和建議一致認(rèn)為，最好的辦法是進(jìn)行外科手術(shù)，切除腹腔內(nèi)巨大的腫瘤以及受腫瘤侵犯的臟器組織，以達(dá)到降低腫瘤負(fù)荷，提高生存質(zhì)量的目的。
“因?yàn)閺挠跋駲z查結(jié)果中明顯看到，腹腔內(nèi)有幾個(gè)大的腫瘤，原來(lái)腎上腺的腫瘤侵犯到了腎血管、胰腺、腸管，需要實(shí)施多臟器聯(lián)合切除手術(shù)?！敝猩酱髮W(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科專家、廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、華南名醫(yī)聯(lián)盟創(chuàng)辦者汪謙教授告訴筆者，這種手術(shù)牽涉到胃腸外科、泌尿外科、肝膽胰脾外科和血管外科，是一個(gè)多學(xué)科的合作，需要來(lái)自各個(gè)科室的專家在手術(shù)臺(tái)上聯(lián)合進(jìn)行。
手術(shù)定在了4月19日，由中山一院胃腸外科崔冀教授擔(dān)任主刀醫(yī)師。同時(shí)聯(lián)合泌尿外科戴宇平教授、肝膽胰外科汪謙教授和中山三院血管外科殷恒諱教授，四位名醫(yī)專家教授一起實(shí)施手術(shù)。
多臟器聯(lián)合切除難度高風(fēng)險(xiǎn)大
手術(shù)中，專家們正在聚精會(huì)神地剝離腫瘤組織
經(jīng)過(guò)一周的充分準(zhǔn)備，昨日一早，手術(shù)如期展開(kāi)。腹腔臟器暴露后，筆者站在手術(shù)臺(tái)邊看到，蘇先生腹腔內(nèi)的腫瘤局部浸潤(rùn)情況十分嚴(yán)重，要徹底治療需要切除所有粘連組織。手術(shù)中，四名專家和手術(shù)團(tuán)隊(duì)們奮戰(zhàn)在手術(shù)臺(tái)上，用手術(shù)電刀仔細(xì)謹(jǐn)慎，小心翼翼地剝離暴露腫瘤。除了要切除原本的腫瘤組織以外，手術(shù)中還要切除被腫瘤浸潤(rùn)受累的腎臟、胰尾部、脾臟和橫腸管。
據(jù)手術(shù)專家介紹，由于蘇先生腹腔內(nèi)的病灶較大，手術(shù)過(guò)程中做腹腔深部和腹膜后的腫瘤切除比較困難，這是一場(chǎng)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)。稍有不慎，患者隨時(shí)可能大出血?！拔覀兲崆皽?zhǔn)備了1500毫升血、800ml血漿和一定數(shù)量的血小板?！?/p>
手術(shù)難度無(wú)異于在“老虎嘴里拔牙?！薄坝绕淠[瘤侵犯了腎門(mén)部的血管，剝離粘連組織容易損傷腹腔內(nèi)大血管，還有腸系膜大血管，若是不小心損傷，可能導(dǎo)致整個(gè)小腸壞死，手術(shù)既要切除腫瘤和受侵犯的臟器組織，也要保證不損傷大血管。這是手術(shù)最大的難點(diǎn)所在”。考驗(yàn)的是專家們精湛的手術(shù)技術(shù)和術(shù)中的精確判斷。
經(jīng)過(guò)7小時(shí)奮戰(zhàn)，手術(shù)成功切除了蘇先生的左側(cè)腎臟、胰腺體尾部、脾臟、部分橫結(jié)腸、腹壁腫瘤、回育部腫瘤等多個(gè)腫瘤及受到腫瘤侵犯的臟器組織。下午3點(diǎn)20分，手術(shù)順利完成，病人術(shù)中的各項(xiàng)指標(biāo)均保持平穩(wěn)，術(shù)中出血1000毫升。
目前患者恢復(fù)情況良好，數(shù)日后可轉(zhuǎn)至普通病房。
早發(fā)現(xiàn)早治療可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
據(jù)筆者了解，聯(lián)合臟器切除的手術(shù)難度較大，多數(shù)需要在術(shù)中才能決定具體術(shù)式，且手術(shù)操作較為復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、切除器官多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥亦會(huì)相應(yīng)增加。
崔冀教授告訴筆者，“類(lèi)似蘇先生這樣的手術(shù)案例，他一年大約做40臺(tái)左右，建議患者應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，如果到了晚期，腫瘤增大，不僅加大了手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后情況也會(huì)大打折扣?！?/p>
有研究報(bào)道顯示，多臟器切除手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率存在很大差異，從17.8%'50%均有報(bào)道；同樣，關(guān)于術(shù)后死亡率的報(bào)道也有很大不同，為0'12%不等，嚴(yán)重并發(fā)癥包括瘺、感染及出血等。
汪謙教授表示，由于切除多個(gè)受累器官，患者相應(yīng)的生理功能也會(huì)受到不同程度影響，但這些弊端和損失相較于患者生命延續(xù)而言，是可以接受的。
多學(xué)科聯(lián)合診療讓患者最受益
汪謙教授說(shuō)，手術(shù)的成功很大程度得益于手術(shù)前的充分討論，也就是多學(xué)科聯(lián)合診療模式的價(jià)值所在?！耙粋€(gè)外科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平不僅僅是看他能夠完成怎樣的復(fù)雜手術(shù)，更重要的是要看他術(shù)前的評(píng)估，正確確定復(fù)雜病例是否能夠?qū)嵤┦中g(shù)?！?/p>
汪謙教授認(rèn)為，蘇先生雖然腫瘤進(jìn)展嚴(yán)重，但其尚屬局部復(fù)發(fā)和種植轉(zhuǎn)移，并沒(méi)有廣泛轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，因此有救治的價(jià)值。根據(jù)復(fù)大腫瘤醫(yī)院的要求，決定在“華南名醫(yī)聯(lián)盟-會(huì)診合作交流中心”的專家會(huì)診平臺(tái)，為患者制定適合的診療措施，并且成功實(shí)施手術(shù)。
“多學(xué)科聯(lián)合診療是以病人為中心，完全根據(jù)病人的病情需要來(lái)制定診療方案。”汪謙教授表示，多學(xué)科聯(lián)合診療模式已經(jīng)普遍成為臨床診治的一種發(fā)展趨勢(shì)。因?yàn)槠浯蚱屏藗鹘y(tǒng)單科醫(yī)生的知識(shí)“壁壘”，不僅讓患者受益，也讓參與多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的醫(yī)生在學(xué)術(shù)上獲益匪淺。
他希望接下來(lái)在“華南名醫(yī)聯(lián)盟-復(fù)大腫瘤醫(yī)院會(huì)診合作交流中心”繼續(xù)深入開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合診治模式，救治更多疑難雜癥，或是復(fù)雜重癥的腫瘤患者。
