尤文氏肉瘤(Ewing's sarcoma)又稱為未分化網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，原發(fā)于骨髓內(nèi)的原始細(xì)胞，是常見的骨的惡性腫瘤。系Ewing(1921年)首先報(bào)道，當(dāng)時(shí)取名為“骨的彌漫性血管內(nèi)皮瘤”。其后Oberling(1928年)認(rèn)為起源于骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞，稱之為“網(wǎng)狀肉瘤”。但長(zhǎng)久以來，人們對(duì)其組織發(fā)生意見不統(tǒng)一，文獻(xiàn)中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤已被公認(rèn)是一種獨(dú)立的骨腫瘤，但對(duì)其來源和性質(zhì)仍存在有不同的意見，如間充質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞，占惡性骨腫瘤的10%~14.2%，而我國此病并不多見。發(fā)病年齡多見于青少年，以男性略多見，早期及可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，但放射治療敏感。
病因
[病因] 與其他腫瘤一樣，無確切的病因。
[病理]
⑴肉眼所見：腫瘤多發(fā)生于骨干部，從骨干中央向干骺端蔓延，自骨肉向外破壞，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地柔軟，無包膜。切面呈灰白色，部分區(qū)域因出血或壞死而呈暗紅色或棕色。腫瘤壞死后，可形成假囊腫，內(nèi)充滿液化的壞死物質(zhì)。腫瘤破壞骨皮質(zhì)后，可侵入軟組織，在骨膜及其周圍形成“洋蔥皮”樣成層的骨膜增生，此為X線典型表現(xiàn)的基礎(chǔ)。
(2)鏡下變化：瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，形態(tài)相當(dāng)一致，胞漿很少，染色淺，胞膜不清楚。細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，大小比較一致，顆粒細(xì)，分布均勻，核分裂相多見。瘤組織內(nèi)細(xì)胞豐富，細(xì)胞排列成巢狀，偶見20個(gè)左右瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，形成“假菊形團(tuán)”結(jié)構(gòu)。瘤組織常有大片壞死。在腫瘤周圍可有新骨形成，為反應(yīng)性新生骨，而不是腫瘤本身成分。
檢查
X線檢查:尤文氏瘤的X線表現(xiàn)多種多樣，依發(fā)生部位不同，表現(xiàn)亦不相同。
(1)長(zhǎng)骨：Sherman及Soong二氏根據(jù)X線表現(xiàn)，組織學(xué)及臨床三方面資料為依據(jù)，選擇了111例進(jìn)行了研究，重點(diǎn)描述了X線表現(xiàn)。該氏將發(fā)生于骨干及干骺端的腫瘤均分為中心型及邊緣型兩種。
a骨干中心型：最多見，為具有典型X線的部位，病變發(fā)生于骨干，常為對(duì)稱性，早期受累的髓腔中心呈小斑點(diǎn)狀或斑片狀溶骨性破壞區(qū)，呈鼠咬狀外觀，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化，此時(shí)病變輕微，亦為早期病變表現(xiàn)。隨病程進(jìn)展，病變區(qū)溶骨破壞逐漸增多，破壞區(qū)明顯擴(kuò)大，并逐漸出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，呈“洋蔥皮”樣外觀。骨干呈梭形膨脹。約有50%病例于病變中部出現(xiàn)垂直的骨針。少數(shù)病人亦可形成骨膜三角。如有條件時(shí)，應(yīng)每隔半月觀察一次，由病變?cè)缙谥脸霈F(xiàn)典型表現(xiàn)僅1-2個(gè)月的時(shí)間。典型表現(xiàn)出現(xiàn)后，如未能及時(shí)治療，則病變?nèi)匝杆贁U(kuò)展，沿骨之長(zhǎng)軸廣泛蔓延，并由內(nèi)向外迅速溶骨破壞，可達(dá)骨干1/3以上，最后可只剩下一層薄的膨脹了的骨膜新生骨包繞著，有時(shí)此層薄殼亦可遭到破壞。腫瘤早期即可侵入軟組織，形成不清晰的腫塊或彌漫性腫脹。
b骨干皮質(zhì)型：其特征是骨皮質(zhì)外層有不同程度的破壞，一般范圍較小，有時(shí)可呈分葉狀，而骨皮質(zhì)內(nèi)層常保持完整。軟組織腫塊常很大，與骨之病變不成比例。亦有成層的骨膜增生或放射狀骨針形成。此型較中心型少見。
c干骺端中心型：較少見。大部表現(xiàn)與骨干中心型相似，其不同點(diǎn)是，部位不同，在骨破壞的同時(shí)亦有骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。
d干骺邊緣型：亦較少見。病變偏于干骺端一側(cè)，呈溶骨性破壞，可表現(xiàn)與溶骨性骨肉瘤相似。我們有一例肱骨近端以內(nèi)側(cè)為主由外向內(nèi)侵入骨髓腔造成廣泛骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)大部消失，并發(fā)生病理骨折。病變上端有少量片絮狀瘤骨，腫瘤周圍軟組織腫脹明顯，酷似骨肉瘤。
Sherman及Soong報(bào)告骨骺也可同時(shí)受到侵犯，造成骨質(zhì)破壞，稱為干骺骨骺型?？拐碌?1963)曾報(bào)告一例原發(fā)于股骨骨骺的尤文氏瘤。
(2)其他骨：
a肋骨：肋骨的病變呈局限性溶崩 性破壞，同時(shí)有球形腫塊突入胸內(nèi)。少數(shù)病人可有層狀骨膜增生。
b骨盆、肩胛骨：呈圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞，可表現(xiàn)為斑片狀或泡沫狀破壞區(qū)，或表現(xiàn)為增生硬化。亦可在破壞灶內(nèi)出現(xiàn)棉絮狀瘤骨，部分病例可有少量鈣化斑點(diǎn)。有的可出現(xiàn)層狀骨膜反應(yīng)或有放射狀骨針形成。常伴有軟組織腫塊。
c脊柱：位于脊柱的病變，引起椎體廣泛的骨質(zhì)破壞，常很快累及椎體之全部，較脊柱結(jié)核的破壞更為顯著，但椎體的破壞常不對(duì)稱，而引起楔形變，導(dǎo)致脊柱的成角畸形。隨著病變的進(jìn)展，附件或鄰近的椎體也常受到破壞。常無骨膜反應(yīng)。椎間隙多保持正常。位于脊椎的腫瘤可出現(xiàn)椎旁軟組織陰影，與結(jié)核的寒性膿腫相似。腫瘤鄰近腰大肌時(shí)，亦可向腰大肌內(nèi)浸潤，形成腰大肌腫脹。
診斷
主要須與急性化膿性骨髓炎、骨原發(fā)性網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及骨肉瘤相鑒別。⑴急性化膿性骨髓炎：本病發(fā)病急，多伴有高熱，疼痛較尤文肉瘤劇烈，化膿時(shí)常伴有跳痛，夜間痛并不加重，有些病例伴有胸部其他部位感染。早期的X線片上受累骨改變多不明顯，以后于髓腔松質(zhì)骨中出現(xiàn)斑點(diǎn)狀稀疏破壞。在骨破壞的同時(shí)很快出現(xiàn)骨質(zhì)增生，多有死骨出現(xiàn);穿刺檢查，在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而尤文肉瘤則否。進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。骨髓炎對(duì)抗炎治療有明顯效果，尤文肉瘤對(duì)放療極敏感。
⑵骨原發(fā)性網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤：多發(fā)生于30~40見聞 ，病程長(zhǎng)，全身情況尚好，臨床癥狀不重，X線表現(xiàn)為不規(guī)則的溶骨性破壞，有時(shí)呈溶冰狀，無骨膜反應(yīng)。病理檢查，胞核多不規(guī)則，具有多形性，網(wǎng)織纖維比較豐富，包繞著瘤細(xì)胞。組織化學(xué)檢查，包漿內(nèi)無糖原。
⑶神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移：多見于5歲以下的幼兒，60%來源于腹膜后，25%來源于縱隔，常無明顯原發(fā)病癥狀，轉(zhuǎn)移處有疼痛、腫脹，多合并病理性骨折，尿液檢查兒茶酚胺升高。X線片上常很難鑒別;病理上成神經(jīng)細(xì)胞瘤的細(xì)胞呈梨形，形成真性菊花樣;電鏡下瘤細(xì)胞內(nèi)有分泌顆粒。
⑷骨肉瘤：臨床表現(xiàn)發(fā)熱較輕微，主要為疼痛，夜間重，腫瘤穿破皮質(zhì)骨進(jìn)入軟組織，形成的腫塊多偏于骨的一旁，內(nèi)有骨化影，骨反應(yīng)的大小、形態(tài)常不一致，常見Codman三角及放射狀骨針改變。病理上瘤細(xì)胞不呈假菊花樣排列。
并發(fā)癥
易并發(fā)發(fā)熱，感染等疾病。
治療
由于尤文肉瘤惡性程度高，病程短，轉(zhuǎn)移快，采用單純的手術(shù)、放療、單藥化療，效果均不很理想，絕大多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率不超過10%。近年來采用綜合療法，使局限尤文肉瘤治療后5年存活率提高到75%以上。
1.手術(shù)治療 以往手術(shù)是治療本病的主要措施，隨著放療、化療療效的提高和對(duì)其所產(chǎn)生副作用的對(duì)策逐漸完善，單純采用外科手術(shù)治療的患者日趨減少。但到目前為止，手術(shù)截肢或截除仍是本病治療手段之一。
手術(shù)治療的原則是完全切除腫瘤，以最大限度的達(dá)到有效的局部控制，防治和減少腫瘤的轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上，盡可能多地保留肢體功能，提高病人的生活質(zhì)量。因此手術(shù)治療的作用日趨重要。Pritchard等報(bào)道一組肢體尤文肉瘤，手術(shù)治療的47例患者中，5年存活率為44.7%;非手術(shù)治療的61例，5年存活率僅為13.1%。Wilkin總結(jié)了13年治療140例尤文肉瘤的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用化療、放療和手術(shù)治療組患者5年存活率為74%，而非手術(shù)治療的患者5年存活率為27%，提示手術(shù)比保守療法好。這些綜合性資料證明了根除性腫瘤切除的療效較不完全性腫瘤切除為優(yōu)。因此，只要病人的全身情況許可，應(yīng)積極考慮原發(fā)灶的手術(shù)治療。
臨床上常用的手術(shù)種類是截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)、腫瘤局部切除術(shù)、瘤段整塊切除重建術(shù)。為了正確地選擇手術(shù)方案，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面、認(rèn)真的評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的年齡、腫瘤的部位、腫瘤的大小和腫瘤毗鄰的重要解剖組織，決定采用何種手術(shù)方式。由于術(shù)前大多使用療程不等的化療，因此還需估價(jià)腫瘤對(duì)化療的臨床反應(yīng)程度，這往往需要比較化療前后原發(fā)病灶的X線片，CT掃描或MRI，以確保手術(shù)成功。
2.放療 尤文肉瘤對(duì)放療極為敏感，是治療尤文肉瘤的主要措施。一般給小劑量(3000~4000rad)照射，能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛減輕或消失。但單純放療遠(yuǎn)期療效很差。Larsson(1973)報(bào)道64例，其中大部分單用放療，個(gè)別合并手術(shù)治療。5年生存率只有17%。Dahlin(1981)報(bào)道133例，Philip(1967)報(bào)道39例單純放療者，其5年生存率分別為15%和24%;Dant(1982)報(bào)道13例單純以60Co照射，照射野包括整個(gè)骨和軟組織，照射劑量每周10Gy，總劑量40~50Gy，結(jié)果13例中有9例(69.2%)無病生存期3~30個(gè)月，中數(shù)生存期10.4個(gè)月，F(xiàn)ernadez報(bào)道40例單純放療局部復(fù)發(fā)率達(dá)47.5%。鑒于此，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于尤文肉瘤放射治療應(yīng)該采用早、范圍廣，有時(shí)尚需做肺、腦預(yù)防性照射，因?yàn)橛任娜饬鲈谒枨坏臄U(kuò)散范圍遠(yuǎn)比X線片所顯示的廣泛得多。由于近代影像技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI及同位素骨掃描、血管造影數(shù)字減影技術(shù)廣泛應(yīng)用臨床，能清楚地顯示腫瘤在髓腔內(nèi)范圍以及軟組織內(nèi)擴(kuò)散程度。因此一些學(xué)者認(rèn)為，照射范圍可包括腫瘤實(shí)際應(yīng)用在內(nèi)的上下5cm正常組織，以減少射線對(duì)正常組織的損傷，尤其是兒童骨干部腫瘤可免除照射引起的骨骺生長(zhǎng)抑制。照射劑量大小因腫瘤部位而異原發(fā)軀干部腫瘤如骨盆、脊柱照射劑量為50~60Gy。肢體部腫瘤45~60Gy，其中全骨照射30~40Gy和原發(fā)腫瘤部位外加照射10~15Gy。每日照射2Gy，每周5次，放療在5~6周內(nèi)完成。為減少局部復(fù)發(fā)，有些學(xué)者用60Gy以上高劑量照射。資料顯示，高劑量照射并不能減低腫瘤局部復(fù)發(fā)，相反副作用明顯增加，尤其是放療部位發(fā)生第二肉瘤的危險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道，第二肉瘤以骨肉瘤常見，其次為纖維肉瘤，發(fā)生率為1.2%~2.7%。因此要減低腫瘤的局部復(fù)發(fā)不能單純?cè)黾诱丈鋭┝俊?/p>
3.化療 目前認(rèn)為對(duì)尤文肉瘤有效的藥物有環(huán)磷酰胺、阿霉素、更生霉素、長(zhǎng)春新堿、卡氮芥等。組成的聯(lián)合方案也很多，效果較好的為CVD方案(CTX+VCR+DACT+VCDA)、CVDA方案(在CVD方案的基礎(chǔ)上加ADM)等。
目前常用的抗尤文肉瘤的藥物劑量為：長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2，環(huán)磷酰胺500~1200mg/m2，阿霉素20~30mg/m2和放線菌素D450μg/m2?，F(xiàn)Rosen等報(bào)道的四藥化療方案的具體用法;放線菌素D450μg/m2靜脈注射，1次/日×5，第15和29天各開始阿霉素20 mg/m2靜脈注射，1次/日×3，第43天開始長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2靜脈注射，1次/周×4和環(huán)磷酰胺1200 mg/m2靜脈注射，1次/2周×2，3個(gè)月為1個(gè)療程，治療8個(gè)療程。本方案取得了5年存活率75%的較好結(jié)果。
因本病大多在2年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，故一般主張化療需持續(xù)2年。
綜合治療：綜合治療系指放療加化療加手術(shù)或不加手術(shù)的綜合治療方法。其方法選擇有：
⑴放療加化療：主要適用于不能施行手術(shù)的患者，包括晚期患者，采用中等量或較大劑量的放療加藥物聯(lián)合化療。根據(jù)患者的具體情況，放療和化療可同時(shí)開始或先后應(yīng)用。
⑵手術(shù)切除加中等量放療加化療：只要能夠?qū)⒛[瘤切除，則應(yīng)切除加中等量的放療加多藥聯(lián)合化療。目前也有學(xué)者主張先進(jìn)行聯(lián)合化療，待腫瘤明顯縮小，再施行大塊切除，遠(yuǎn)端再植或用骨移植，以及人工骨、關(guān)節(jié)修復(fù)缺損。術(shù)后原腫瘤所在骨放療3500rad，再加聯(lián)合化療。
⑶手術(shù)加放療或化療：目前此方法應(yīng)用比較少，只是對(duì)放療或化療不能耐受時(shí)才采用，且療效不優(yōu)于放療加化療。
⑷對(duì)已播散的尤文肉瘤治療：只要全身情況允許，在給予支持療法的同時(shí)，對(duì)骨原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶給予放療加聯(lián)合化療。
4.中醫(yī)中藥 在放療、化療的同時(shí)，根據(jù)患者的具體全身情況應(yīng)用中醫(yī)中藥辨證施治，扶正祛邪。制定治療方案。也可取得一定的療效。
復(fù)大特色微創(chuàng)治療
如氬氦刀冷凍治療、微血管介入治療的局部治療與綜合免疫療法的全身治療相結(jié)合，在身體不受創(chuàng)的情況下治療或抑制腫瘤發(fā)展。
預(yù)防
預(yù)后 女性無轉(zhuǎn)移患者較男性無轉(zhuǎn)移患者預(yù)后稍好，發(fā)病年齡越年輕預(yù)后越差。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尤文肉瘤的預(yù)后與患者的年齡、性別無密切關(guān)系，腫瘤部位是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。原發(fā)位于肢體者較位于骨盆、骶骨等軀干位預(yù)后好。就肢體腫瘤而言，位于肢體遠(yuǎn)側(cè)者較肢體近側(cè)好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)軀干部腫瘤患者3年無瘤存活率為53%，原發(fā)肢體者3年無存活率為75%。腫瘤位于骨盆者預(yù)后最差，5年存活率為21%，而位于其他部位者為46%。腫瘤大小是影響預(yù)后的另一個(gè)主要因素，凡腫瘤容積小于100ml，3年無瘤存活率為80%，大于100ml者僅為32%;凡化療能使腫瘤縮小或消失，在組織學(xué)上顯示好反應(yīng)者，預(yù)后遠(yuǎn)較反應(yīng)差者好，3年無瘤存活率分別為79%和31%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多藥聯(lián)合化療方案較單藥化療預(yù)后好;尤文肉瘤患者在治療時(shí)，有發(fā)熱、失重、貧血、血清乳酸脫氫酶高于170U，血沉超過33mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高者，提示預(yù)后不良。
